Come curare la prostatite cronica

Come curare la prostatite cronica

La prostatite cronica è una malattia ad eziologia sconosciuta che colpisce un gran numero di uomini. Come curare la prostatite cronica è un argomento che negli ultimi anni ha visto un aumento significativo degli sforzi della ricerca per comprendere, classificare e trattare questa patologia.

Il trattamento standard di solito consiste in cicli prolungati di antibiotici, anche se studi clinici ben progettati non sono riusciti a dimostrare la loro efficacia. Strategie terapeutiche recenti con qualche evidenza di efficacia includono: alfa-bloccanti, agenti antinfiammatori, alterazione ormonale, fitoterapia (quercetina, polline d’api), fisioterapia e terapia del dolore cronico.

Un approccio graduale e multimodale può avere successo per la maggior parte dei pazienti che presentano questa difficile condizione.

Introduzione

La prostatite cronica (CP) è ancora oggi un enigma in urologia.

Dal momento della sua descrizione nel 1968 (Meares e Stamey 1968) e dal tentativo iniziale di classificazione avvenuto 10 anni dopo (Drach et al 1978), questa condizione è stata oggetto di numerose ipotesi, ma anche di pochi dati concreti.

Gli ultimi 10 anni, tuttavia, hanno visto una crescita significativa nella ricerca, che ha portato a migliori terapie basate sull’evidenza.

Questo articolo si concentrerà sugli ultimi sviluppi delle strategie terapeutiche sviluppate per il trattamento della prostatite cronica di categoria III/sindrome da dolore pelvico cronico (CPPS).

La prostatite di categoria III (indicata anche con il nome di prostatite non batterica o prostatodinia) è definita dai sintomi persistenti di dolore pelvico e genitale e dai sintomi urinari senza evidenza di infezione del tratto urinario.

Misure generali di sostegno per curare la prostatite cronica

Sebbene l’efficacia non sia stata dimostrata negli studi clinici, agli uomini con CP/CPPS viene spesso suggerito di evitare cibi piccanti, caffeina e alcol, insieme ai semicupi.

La questione dell’eiaculazione è controversa, poiché alcuni uomini riportano un’esacerbazione dei sintomi (Shoskes et al 2004) mentre altri riportano una riduzione (Yavascaoglu et al 1999) con eiaculazione regolare.

Anche lo stress è stato associato in modo convincente alla CPPS. In effetti, in uno studio ben progettato, Ullrich et al (Ullrich et al 2005) hanno riportato che un maggiore stress percepito durante i 6 mesi successivi alla visita urologica era associato a una maggiore intensità del dolore e disabilità fino a 12 mesi. Sulla base di questi risultati, la riduzione dello stress è spesso sostenuta come cura coadiuvante. È importante sottolineare che la riduzione dello stress può aiutare a ridurre la disabilità e la risposta al dolore.

Inoltre, gli uomini con CP/CPPS hanno maggiori probabilità di soffrire di condizioni neurologiche e psichiatriche rispetto ai pazienti dei gruppi di controllo (Pontari et al 2005).

 

Antibiotici e antimicrobici

Ad un certo punto del decorso naturale della malattia, è possibile che l’infezione batterica sia implicata nell’eziologia della CP/CPPS. Anche se i batteri uropatogeni sono coltivati ​​da una minoranza di pazienti con CP/CPPS, la terapia antimicrobica è il trattamento più comunemente prescritto (McNaughton et al 2000). È importante sottolineare che non vi è alcuna differenza nei risultati della coltura delle urine e del liquido prostatico tra uomini con CPPS e controlli asintomatici.

Il tessuto prostatico è meglio penetrato dai farmaci lipofili che hanno un pKa elevato. In questo gruppo troviamo i chinoloni, i macrolidi e i sulfamidici. Sulla base del loro profilo farmacocinetico, i chinoloni sono il farmaco di scelta per i pazienti con CP/CPPS. Da un punto di vista microbiologico, il loro ampio spettro (Chlamydia, micoplasma e batteri sia gram positivi che gram negativi) copre anche la maggior parte degli uropatogeni. In studi non controllati con placebo, ciprofloxacina, levaquin e lomefloxacina si sono tutti dimostrati clinicamente efficaci per i pazienti con prostatite di categoria II (batterica cronica) (Naber, Busch e Focht 2000; Naber e European Lomefloxacin Prostatitis Study Group, 2002; Wagenlehner et al 2005 ). Sfortunatamente, né il levaquin né la ciprofloxacina sono stati trovati più efficaci del placebo in uno studio controllato randomizzato in uomini con CPPS (Nickel et al 2003a; Alexander et al 2004).

Anche i macrolidi come l’azitromicina o la claritromicina penetrano bene nella prostata (Giannopoulos et al 2001). Secondo quanto riferito, questi farmaci sono stati usati con un certo successo in uomini con CP/CPPS (Skerk et al 2002, 2003, 2004), ma mai nel contesto di uno studio controllato randomizzato. Alla luce dei risultati sopra menzionati, un’analisi critica delle terapie per l’uso in CP/CPPS, tra cui gli antibiotici, può essere trovata nel Cochrane Database of Systematic Reviews, e i dati finora disponibili non supportano l’uso di antibiotici in CP/CPPS (McNaughton, Mac e Wilt 2001).

L’effetto benefico osservato degli antibiotici in alcuni studi potrebbe essere spiegato da un effetto placebo o da un meccanismo d’azione dei composti non correlato alla loro attività antimicrobica. Antibiotici come chinoloni e macrolidi hanno potenti effetti antinfiammatori indipendenti dai loro effetti antimicrobici. Non è inoltre chiaro se i batteri nella prostata proliferino in un ambiente protetto da biofilm, in quanto ciò potrebbe influenzare la scelta degli antibiotici (Arakawa et al 1999).

Nonostante queste controversie, gli antimicrobici rimangono il trattamento più comune utilizzato nei pazienti con CP/CPPS. Sebbene sembri che alcuni pazienti con CP/CPPS mostrino un miglioramento clinico con gli antimicrobici, l’uso prolungato senza un’infezione documentata o un miglioramento sintomatico non è giustificato.

Massaggio prostatico ed eiaculazione

Prima della disponibilità di antimicrobici ad ampio spettro, il massaggio prostatico era il cardine del trattamento per i pazienti con prostatite (O’Conor 1936). Meccanicamente, il massaggio prostatico potrebbe aiutare a drenare il dotto prostatico occluso e aumentare la penetrazione della ghiandola da parte degli agenti antimicrobici (Hennenfent e Feliciano 1998). Potrebbe anche distruggere i biofilm batterici o massaggiare un punto trigger neuromuscolare lungo la parete laterale pelvica. In uno studio non controllato, il massaggio prostatico 2-3 volte a settimana per 4-6 settimane con concomitante trattamento antibiotico ha avuto qualche beneficio clinico nei pazienti con CP/CPPS (Nickel et al 1999). L’eiaculazione frequente raggiunge risultati simili (Yavascaoglu, Oktay, Simsek et al 1999). È stato inoltre dimostrato che il 40% dei pazienti con CP/CPPS trattati con antibiotici e massaggio prostatico ha avuto un miglioramento clinico duraturo, soprattutto se alla prima visita era presente un volume elevato di secrezioni prostatiche espresse a grumi (EPS) o se le colture prostatiche sono rimaste positive nonostante adeguati antibiotici (Shoskes e Zeitlin 1999).

Alfa-bloccanti

I pazienti con CP/CPPS spesso presentano anche sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) sia di natura ostruttiva che irritativa. Inoltre, alcuni di questi pazienti presenteranno prove urodinamiche di ostruzione allo sbocco vescicale (Barbalias, Meares Jr e Sant 1983; Murnaghan e Millard 1984; Kaplan, Te e Jacobs 1994; Mayo, Ross e Krieger 1998; Liao, Shi, e Liang 1999).

Un sottogruppo di questi pazienti avrà anche evidenza ecografica di ipertrofia del collo vescicale (Di Trapani et al 1988) con un quadro ostruttivo associato all’uroflussometria (Ghobish 2002). Tale svuotamento disfunzionale, tuttavia, probabilmente non è il fattore predominante per la maggior parte degli uomini che soffrono di CP/CPPS (Murnaghan e Millard 1984; Mayo, Ross e Krieger 1998) e l’uso di test urodinamici in pazienti con CP/CPPS non è ampiamente accettato (Strohmaier e Bichler 2000).

Gli alfa-bloccanti possono anche avere un effetto diretto sul dolore. È stato dimostrato che l’infiammazione prostatica porta a cambiamenti nelle regioni di percezione del dolore del midollo spinale e che questi cambiamenti sono bloccati dalla tamsulosina (Ishigooka et al 2002). È importante sottolineare che la presenza di sintomi urinari non è correlata al miglioramento del dolore nei pazienti CPPS che assumono alfa-bloccanti.

Uno studio ben disegnato con alfuzosina è stato condotto in pazienti con CP/CPPS e ha dimostrato un piccolo, ma statisticamente significativo miglioramento del punteggio NIH-CPSI (Mehik et al 2003). L’effetto è stato evidente solo dopo diversi mesi di trattamento ed è scomparso quando il trattamento è stato interrotto. I risultati con tamsulosina sono contrastanti, con uno studio che dimostra un effetto significativo (Nickel et al 2004b) e un altro nessun effetto (Alexander, Propert, Schaeffer et al 2004) rispetto al placebo. Quest’ultimo studio negativo ha utilizzato una durata del trattamento più breve e ha incluso uomini che potrebbero aver fallito la terapia con alfa-bloccanti in passato. La terazosina è risultata superiore al placebo anche in un altro studio (Cheah et al 2004). Fino a quando non saranno completati studi definitivi più ampi, sembra ragionevole tentare il trattamento dei pazienti con CP/CPPS con 3-6 mesi di alfa-bloccante.

Antinfiammatorio

Vi sono prove crescenti che l’infiammazione gioca un ruolo significativo nella CP/CPPS. Infatti, livelli elevati di citochine infiammatorie (Alexander et al 1998; Miller et al 2002; Nadler et al 2000; Paulis et al 2003), basso livello della citochina antinfiammatoria interleuchina-10 (Miller, Fischer, Goralnick et al 2002) , le specie reattive dell’ossigeno (Pasqualotto et al 2000) e le endorfine o le prostaglandine (Shahed e Shoskes 2001) sono state tutte associate alla diagnosi o alla gravità dei sintomi dei pazienti con CP/CPPS rispetto ai controlli sani. Può essere possibile che un’infezione batterica iniziale scateni una reazione infiammatoria disregolata.

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono stati a lungo utilizzati nella CP. In uno studio non controllato, è stato dimostrato che la supposta di ketoprofene o la nimesulide orale avevano una certa efficacia nei pazienti con CP/CPPS (Canale et al 1993). Esiste uno studio ben progettato, in cieco, controllato con placebo, di un agente antinfiammatorio in pazienti con CP/CPPS in cui è stato osservato un piccolo effetto (Nickel et al 2003b). Sfortunatamente, il farmaco utilizzato, il rofecoxib, è stato ritirato volontariamente dal produttore.

Anche i corticosteroidi hanno una potente attività antinfiammatoria e, in un piccolo studio non controllato, il prednisolone è risultato efficace nell’alleviare i sintomi dei pazienti con CP/CPPS (Bates e Talbot 2000). Bisogna valutare attentamente i benefici e i rischi dell’uso di steroidi per trattare i pazienti con CP/CPPS e i loro molteplici effetti collaterali. Alcuni agenti fitoterapici, di cui parleremo in seguito, possono agire prevenendo l’infiammazione.

Alterazione ormonale

L’influenza degli androgeni sullo sviluppo della prostata è ben nota, insieme agli effetti della privazione degli androgeni. In uno studio non controllato su uomini con CP/CPPS, l’uso di finasteride ha portato un miglioramento significativo e duraturo dei sintomi (Kaplan, Volpe e Te 2004). In uno studio randomizzato, controllato con placebo, sulla finasteride utilizzata in combinazione con altre terapie, è stato osservato un miglioramento dei sintomi (Nickel et al 2004a). Tuttavia, l’effetto è stato modesto e gli autori non hanno raccomandato la monoterapia con finasteride a meno che non fosse presente una componente significativa dell’IPB. Gli agenti fitoterapici, di cui parleremo più avanti, possono agire attraverso meccanismi simili.

 

Chirurgia e terapia mininvasiva

A meno che non si incontri un’indicazione specifica durante un work-up di pazienti con CP/CPPS, la chirurgia non ha un ruolo importante nel suo trattamento. Negli anni ’80, era popolare provare una TURP “radicale” con risultati contrastanti (Barnes, Hadley e O’Donoghue 1982) e non è più raccomandata per i pazienti con CP/CPPS. Con l’introduzione della terapia minimamente invasiva, è stata nuovamente esplorata un’opzione chirurgica. L’ablazione transuretrale con ago (TUNA) della prostata si è dimostrata di beneficio negli uomini con CP/CPPS in studi in aperto (Lee et al 2002; Chiang e Chiang 2004). Tuttavia, uno studio sham controllato non ha potuto dimostrare alcuna efficacia di TUNA negli uomini con CP/CPPS (Leskinen et al 2002a). Un altro approccio minimamente invasivo è la terapia a microonde transuretrale (TUMT). È stato studiato in uomini con CP/CPPS e trovato efficace in studi non controllati (Servadio e Leib 1991; Michielsen et al 1995; Mene et al 1997; Cho et al 2000; Leskinen et al 2002b; Kastner et al 2004). Il problema principale è se le alte temperature utilizzate nella terapia dell’IPB siano necessarie per CP/CPPS e se la necrosi prostatica possa portare ad un aumento della componente infiammatoria della condizione. Sono necessari studi controllati simulati prima che queste terapie possano essere raccomandate per l’uso di routine.

Medicina alternativa

Con un’apparente insoddisfazione per l’approccio medico “standard” al trattamento della CP/CPPS, un gran numero di pazienti cerca sollievo al di fuori degli approcci tradizionali. Ad esempio, è stato riportato che l’agopuntura è efficace nei pazienti con CP/CPPS (Ge, Meng e Xu 1988; Chen et al 1995; Chen e Nickel 2004;). Tuttavia, nessuno di questi studi è adeguatamente controllato.

La fitoterapia è un’altra alternativa ai farmaci allopatici. Le terapie a base di erbe sono prevalenti e popolari nelle malattie urologiche, soprattutto nei disturbi prostatici, con prove convincenti ( Shoskes 2002 ). Gli esempi includono: erbe cinesi (Jia et al 2001; Xu, Zhang e Ding 2003; Han et al 2004;), estratti di tè verde ( Lee et al 2005 ), quecertina ( Shoskes et al 1999 ; Katske et al 2001), saw palmetto ( Kaplan, Volpe, e Te 2004 ) e polline d’api (Buck, Rees, e Ebeling 1989; Buck et al 1990; Rugendorff et al 1993; Chen et al 2002; Elist 2006). Sfortunatamente, non tutti gli studi sono adeguatamente controllati.

Si ritiene che gli estratti di polline d’api siano efficaci nelle condizioni prostatiche per i loro presunti effetti antinfiammatori e antiandrogeni (Buck, Rees e Ebeling 1989; Buck, Cox, Rees et al 1990). In uno studio in aperto, 90 pazienti hanno ricevuto una compressa di Cernilton N tre volte al giorno per 6 mesi. Escludendo i pazienti con fattori anatomici complicanti (stenosi uretrale, stenosi del collo vescicale o calcoli prostatici) che hanno avuto una risposta minima al trattamento (1 o 18 pazienti hanno visto un miglioramento), il 36% dei restanti pazienti è stato curato dai sintomi mentre un altro 42% ha visto i loro sintomi migliorati (Rugendorff, Weidner, Ebeling, et al 1993). In uno studio randomizzato in doppio cieco con un diverso estratto di polline (Prostat/Poltit), Elist et al hanno riportato un miglioramento clinico significativo rispetto al gruppo placebo (Elist 2006). Saw palmetto, Kaplan, Volpe e Te 2004 ). Tuttavia, non è risultato essere più efficace del placebo.

La quercetina, un bioflavonoide polifenolico, si trova comunemente nel vino rosso, nel tè verde e nelle cipolle (Hollman et al 1997; Hollman e Katan 1998). È un composto biologicamente attivo con proprietà antinfiammatorie ben dimostrate (Guardia et al 2001) e può, ad esempio, inibire la produzione di citochine infiammatorie presumibilmente implicate nell’eziologia della CP/CPPS come il fattore di necrosi tumorale e l’interleuchina-8 ( Satò et al 1997). In uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, utilizzando il NIH-CPSI come punto finale, 500 mg di quercetina sono stati somministrati due volte al giorno per 4 settimane a pazienti con CP/CPPS (Shoskes, Zeitlin, Shahed, et al 1999). I pazienti trattati con quercetina hanno avuto un miglioramento significativo rispetto al gruppo placebo. Utilizzando la prostaglandina E2 nella secrezione prostatica espressa come marcatore surrogato dell’infiammazione della prostata, è stato successivamente scoperto che la quecertina riduceva significativamente l’infiammazione nella prostata (Shahed e Shoskes 2000, 2001 ).

Terapia del dolore neuromuscolare e cronico

I pazienti con CP/CPPS lamentano spesso dolore e spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Ci si può quindi aspettare che le terapie volte al rilassamento di questi gruppi muscolari e all’uso corretto dei muscoli del pavimento pelvico siano utili. Sfortunatamente, non sono stati pubblicati molti studi clinici di grandi dimensioni, i dati sono disponibili da piccoli studi. Ad esempio, la terapia fisica con biofeedback e la rieducazione del pavimento pelvico portano a un significativo miglioramento del punteggio NIH-CPSI negli uomini con CP/CPPS (Cornel et al 2005). In un altro studio, il rilascio del punto trigger miofasciale e la rieducazione del pavimento pelvico portano anche a un significativo miglioramento del punteggio NIH-CPSI (Anderson et al 2005) e anche a una migliore funzione sessuale negli uomini con CP/CPPS (Anderson et al 2006). Anche, uno studio sham-controllato su uomini con CP/CPPS ha rilevato che la terapia elettromagnetica potrebbe migliorare significativamente il punteggio NIH-CPSI dei pazienti, con il massimo miglioramento dei sintomi correlati al dolore (Rowe et al 2005). L’amitriptilina (Holroyd et al 2001) e il gabapentin (Covington 1998) possono essere entrambi utili per la gestione del dolore cronico e delle condizioni di dolore muscolare cronico e li abbiamo usati con un certo successo nella gestione dei pazienti con CP/CPPS.

Terapia dei calcoli prostatici

Il ruolo della calcificazione prostatica non è chiaro nell’eziologia della CP/CPPS. In effetti, molti uomini anziani asintomatici hanno calcoli rilevati durante l’ecografia transrettale. Tuttavia, calcificazioni grandi e centrali sono spesso associate a sintomi negli uomini più giovani (Geramoutsos et al 2004). I nanobatteri hanno attirato l’attenzione negli ultimi tempi con la loro possibile implicazione nella biomineralizzazione (Kajander et al 2001). Con la terapia medica sia contro i nanobatteri che contro i calcoli prostatici, è stato dimostrato che i pazienti che avevano fallito la terapia convenzionale per CP/CPPS hanno visto il loro NIH-CPSI migliorare significativamente dopo tale terapia (Shoskes, Thomas e Gomez 2005). Tale approccio attende la convalida attraverso uno studio controllato con placebo.

Approccio al trattamento

Alla luce dei dati attuali, siamo favorevoli a un esame completo del paziente seguito da terapia multimodale. In un paziente naive al trattamento, un ciclo di antibiotici di 2-4 settimane è ragionevole, ma non deve essere continuato se le colture sono negative e non vi è alcun miglioramento dei sintomi. Se le colture sono negative, utilizziamo una combinazione di un alfa-bloccante (tamsulosina, alfusozina) e una fitoterapia antinfiammatoria (quercetina e polline d’api, ad esempio 1 capsula di Q-Urol (Farr Labs, Santa Monica CA) due volte al giorno) per 6-12 settimane. In caso di insuccesso, utilizziamo terapie neuromuscolari come la fisioterapia dei muscoli pelvici, l’amitriptilina o il gabapentin. Nei pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale e presentano calcoli prostatici all’ecografia transrettale, utilizziamo una terapia anti-nanobatterica come Calciclear (Calgenex Corp, Tampa FL).

Libri consigliati:

COME CURARE DEFINITIVAMENTE LA PROSTATITE CRONICA CON IL “METODO PROSTAGREEN 21”

Come curare definitivamente la prostatite cronica con il Metodo Prostagreen 21

Riferimenti:

1. Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, et al. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 1998;52(5):744–49. [PubMed] [Google Scholar]

2. Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med. 2004;141(8):581–9. [PubMed] [Google Scholar]

3. Arakawa S, Matsui T, Gohji K, et al. Prostatitis–the Japanese viewpoint. International Journal of Antimicrobial Agents. 1999;11(3–4):201–3. [PubMed] [Google Scholar]

4. Barbalias GA, Meares EM, Jr, et al. Prostatodynia: clinical and urodynamic characteristics. J Urol. 1983;130(3):514–7. [PubMed] [Google Scholar]

5. Barnes RW, Hadley HL, O’Donoghue EP. Transurethral resection of the prostate for chronic bacterial prostatitis. Prostate. 1982;3(3):215–9. [PubMed] [Google Scholar]

6. Bates S, Talbot M. Short course oral prednisolone therapy in chronic abacterial prostatitis and prostatodynia: case reports of three responders and one non-responder. Sex Transm Infect. 2000;76(5):398–9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

7. Canale D, Turchi P, Giorgi PM, et al. Treatment of abacterial prostato-vesiculitis with nimesulide. Drugs. 1993;46(1):147–50. [PubMed] [Google Scholar]

8. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, et al. Initial, long-term, and durable responses to terazosin, placebo, or other therapies for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2004;64(5):881–6. [PubMed] [Google Scholar]

9. Chiang PH, Chiang CP. Therapeutic effect of transurethral needle ablation in non-bacterial prostatitis: chronic pelvic pain syndrome type IIIa. Int J Urol. 2004;11(2):97–102. [PubMed] [Google Scholar]

10. Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, et al. Prostate blood flow characteristics in the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome. Journal of Urology. 2000;163:4, 1130–3. [PubMed] [Google Scholar]

11. Di Trapani D, Pavone C, Serretta V, et al. Chronic prostatitis and prostatodynia: ultrasonographic alterations of the prostate, bladder neck, seminal vesicles and periprostatic venous plexus. European Urology. 1988;15(3–4):230–4. [PubMed] [Google Scholar]

12. Drach GW, Fair WR, Meares EM, et al. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol. 1978;120(2):266. [PubMed] [Google Scholar]

13. Ghobish A. Voiding dysfunction associated with chronic bacterial prostatitis. Eur Urol. 2002;42(2):159–62. [PubMed] [Google Scholar]

14. Giannopoulos A, Koratzanis G, Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. Pharmacokinetics of clarithromycin in the prostate: implications for the treatment of chronic abacterial prostatitis. Journal of Urology. 2001;165(1):97–9. [PubMed] [Google Scholar]

15. Hennenfent BR, Feliciano AE. Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints. Br J Urol. 1998;81(3):370–6. [PubMed] [Google Scholar]

16. Ishigooka M, Nakada T, Hashimoto T, et al. Spinal substance P immunoreactivity is enhanced by acute chemical stimulation of the rat prostate. Urology. 2002;59(1):139–44. [PubMed] [Google Scholar]

17. Kaplan SA, Te AE, Jacobs BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. Journal of Urology. 1994;152((6)1):2063–5. [PubMed] [Google Scholar]

18. Kaplan SA, Volpe MA, Te AE. A prospective, 1-year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004;171(1):284–8. [PubMed] [Google Scholar]

19. Kastner C, Hochreiter W, Huidobro C, et al. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis–results of a pilot study after 1 year. Urology. 2004;64(6):1149–54. [PubMed] [Google Scholar]

20. Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus, definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282(3):236–7. [PubMed] [Google Scholar]

21. Lee KC, Jung PB, Park HS, et al. Transurethral needle ablation for chronic nonbacterial prostatitis. BJU Int. 2002;89(3):226–9. [PubMed] [Google Scholar]

22. Leskinen MJ, Kilponen A, Lukkarinen O, et al. Transurethral needle ablation for the treatment of chronic pelvic pain syndrome (category III prostatitis): a randomized, sham-controlled study. Urology. 2002a;60(2):300–4. [PubMed] [Google Scholar]

23. Leskinen MJ, Kilponen A, Lukkarinen O, et al. Transurethral needle ablation for the treatment of chronic pelvic pain syndrome (category III prostatitis): a randomized, sham-controlled study. Urology. 2002b;60(2):300–4. [PubMed] [Google Scholar]

24. Liao LM, Shi BY, Liang CQ. Ambulatory urodynamic monitoring of external urethral sphincter behavior in chronic prostatitis patients. Asian Journal of Andrology. 1999;1(4):215–7. [PubMed] [Google Scholar]

25. Mayo ME, Ross SO, Krieger JN. Few patients with chronic prostatitis have significant bladder outlet obstruction. Urology. 1998;52(3):417–21. [PubMed] [Google Scholar]

26. McNaughton C, Mac DR, Wilt T. Interventions for chronic abacterial prostatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001:1–CD002080. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

27. McNaughton CM, Fowler FJ, Jr, Elliott DB, et al. Diagnosing and treating chronic prostatitis: do urologists use the four-glass test? Urology. 2000;55(3):403–7. [PubMed] [Google Scholar]

28. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol. 1968;5(5):492–518. [PubMed] [Google Scholar]

29. Mehik A, Alas P, Nickel JC, et al. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, double-blind, acebo-controlled, pilot study. Urology. 2003;62(3):425–9. [PubMed] [Google Scholar]

30. Mene MP, Ginsberg PC, Finkelstein LH, et al. Transurethral microwave hyperthermia in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Am Osteopath Assoc. 1997;97:1, 25–30. [PubMed] [Google Scholar]

31. Michielsen D, Van CK, Wyndaele JJ, et al. Transurethral microwave thermotherapy in the treatment of chronic abacterial prostatitis: a 2 years follow-up. Acta Urol Belg. 1995;63(4):1–4. [PubMed] [Google Scholar]

32. Miller LJ, Fischer KA, Goralnick SJ, et al. Interleukin-10 levels in seminal plasma: implications for chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. Journal of Urology. 2002;167((2)1):753–6. [PubMed] [Google Scholar]

33. Murnaghan GF, Millard RJ. Urodynamic evaluation of bladder neck obstruction in chronic prostatitis. British Journal of Urology. 1984;56(6):713–6. [PubMed] [Google Scholar]

34. Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. The German Prostatitis Study Group. International Journal of Antimicrobial Agents. 2000;14(2):143–9. [PubMed] [Google Scholar]

35. Naber KG European Lomefloxacin Prostatitis Study Group. Lomefloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis. International Journal of Antimicrobial Agents. 2002;20(1):18–27. [PubMed] [Google Scholar]

36. Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, et al. IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis. Journal of Urology. 2000;164(1):214–8. [PubMed] [Google Scholar]

37. Nickel JC, Downey J, Clark J, et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology. 2003a;62(4):614–7. [PubMed] [Google Scholar]

38. Nickel JC, Downey J, Feliciano AE, Jr, et al. Repetitive prostatic massage therapy for chronic refractory prostatitis: the Philippine experience. Tech Urol. 1999;5(3):146–51. [PubMed] [Google Scholar]

39. Nickel JC, Downey J, Pontari MA, et al. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis) BJU Int. 2004a;93(7):991–5. [PubMed] [Google Scholar]

40. Nickel JC, Narayan P, McKay J, et al. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. Journal of Urology. 2004b;171(4):1594–7. [PubMed] [Google Scholar]

41. Nickel JC, Pontari M, Moon T, et al. A randomized, placebo controlled, multicenter study to evaluate the safety and efficacy of rofecoxib in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. Journal of Urology. 2003b;169(4):1401–5. [PubMed] [Google Scholar]

42. O’Conor VJ. Therapeutic value of prostatic massage: With a discussion on prostatitis and the significance of proper rectal palpation of the prostate gland. Med Clin North Am. 1936;19:1181–5. Ref Type: Generic. [Google Scholar]

43. Pasqualotto FF, Sharma RK, Potts JM, et al. Seminal oxidative stress in patients with chronic prostatitis. Urology. 2000;55(6):881–5. [PubMed] [Google Scholar]

44. Paulis G, Conti E, Voliani S, et al. Evaluation of the cytokines in genital secretions of patients with chronic prostatitis. Archivio Italiano di Urologia, Andrologia. 2003;75(4):179–86. [PubMed] [Google Scholar]

45. Pontari MA, Naughton-Collins M, O’Leary MP, et al. A case-control study of risk factors in men with chronic pelvic pain syndrome. BJU Int. 2005;96(4):559–65. [PubMed] [Google Scholar]

46. Servadio C, Leib Z. Chronic abacterial prostatitis and hyperthermia A possible new treatment? Br J Urol. 1991;67(3):308–11. [PubMed] [Google Scholar]

47. Shahed AR, Shoskes DA. Correlation of beta-endorphin and prostaglandin E2 levels in prostatic fluid of patients with chronic prostatitis with diagnosis and treatment response. Journal of Urology. 2001;166(5):1738–41. [PubMed] [Google Scholar]

48. Shoskes DA, Albakri Q, Thomas K, et al. Cytokine polymorphisms in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: association with diagnosis and treatment response. Journal of Urology. 2002;168(1):331–5. [PubMed] [Google Scholar]

49. Shoskes DA, Landis JR, Wang Y, et al. Impact of post-ejaculatory pain in men with category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004;172(2):542–7. [PubMed] [Google Scholar]

50. Shoskes DA, Zeitlin SI. Use of prostatic massage in combination with antibiotics in the treatment of chronic prostatitis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 1999;2(3):159–62. [PubMed] [Google Scholar]

51. Skerk V, Krhen I, Lisic M, et al. Azithromycin: 4.5- or 6.0-gram dose in the treatment of patients with chronic prostatitis caused by Chlamydia trachomatis–a randomized study. Journal of Chemotherapy. 2004;16(4):408–10. [PubMed] [Google Scholar]

52. Skerk V, Schonwald S, Krhen I, et al. Comparative analysis of azithromycin and ciprofloxacin in the treatment of chronic prostatitis caused by Chlamydia trachomatis. Int J Antimicrob Agents. 2003;21(5):457–62. [PubMed] [Google Scholar]

53. Skerk V, Schonwald S, Krhen I, et al. Comparative analysis of azithromycin and clarithromycin efficacy and tolerability in the treatment of chronic prostatitis caused by Chlamydia trachomatis. J Chemother. 2002;14(4):384–9. [PubMed] [Google Scholar]

54. Strohmaier WL, Bichler KH. Comparison of symptoms, morphological, microbiological and urodynamic findings in patients with chronic prostatitis/pelvic pain syndrome. Is it possible to differentiate separate categories? Urologia Internationalis. 2000;65(2):112–6. [PubMed] [Google Scholar]

55. Ullrich PM, Turner JA, Ciol M, et al. Stress is associated with subsequent pain and disability among men with nonbacterial prostatitis/pelvic pain. Ann Behav Med. 2005;30(2):112–8. [PubMed] [Google Scholar]

56. Wagenlehner FM, Weidner W, Sorgel F, et al. The role of antibiotics in chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2005;26(1):1–7. [PubMed] [Google Scholar]

57. Yavascaoglu I, Oktay B, Simsek U, et al. Role of ejaculation in the treatment of chronic non-bacterial prostatitis. Int J Urol. 1999;6(3):130–4. [PubMed] [Google Scholar]

AGGIUNGI UN COMMENTO